Astma bronchiale a alergie

E. Pařízková, Katedra pediatrie LF UK, Dětská klinika FN HK

Astma bronchiale

o Chronické zánětlivé onemocnění dýchacích cest

o Reverzibilní obstrukce - otok sliznice + hlen

o Zánět dýchacích cest - eozinofilní

o Bronchiální hyperreaktivita – spazmus hladkých svalů

o Incidence 5 – 8% u dětí, převaha chlapců nad dívkami,

o V pubertě ústup příznaků

o Zřídka fatální – 30-40 úmrtí v USA/rok

Spouštěcí faktory

o Respirační virová infekce

o Vzduchové znečištění (kouř…)

o Alergeny (domácí prach, pyly trav, květů stromů…)

o Potraviny (ryba, mléko, vejce, ořechy)

o Cvičení

o Emoce (smích, křik)

Alergické astma

o Riziko sensibilizace – množství alergenu, doba expozice

o U malých dětí – reakce na roztoče jako 1.

o U dětí s potravinovou alergií – vyšší prevaluce AB

o Faktory zvyšující riziko sensibilizace:

o Kouření, škodliviny chemického

    a biologického původu

Patofyziologie

o Bronchospazmus + hlenová produkce + edém + zánětlivá infiltrace sliznice dýchacích cest – eosinofily, neutrofily, Th2 lymfocyty, makrofágy, trombocyty, žírné buňky

o Časná fáze alergické reakce: histamin, leukotrieny C4,  D4, D4, E4, prostaglandiny D2, F2, tromboxan A2

o Opožděná alergická reakce: cytotoxicky a proteolyticky účinkující látky ® rozvoj zánětu ® rozvoj bronchiální hyperreaktivity

Vyšetření

o Spirometrie – stupeň obstrukční ventilační poruchy

o Peak-flowmetrie – PEF, barevné zóny

o Kožní testy, ORL vyšetření

o Anamnéza:

n v prvém roce života diagnóza AB těžká (virové infekce)

n (3 a více afebrilních epizod dušnosti /rok)

n IgE , rodinná zátěž

n u starších dětí frekvence záchvatu dušnosti a kašle

n IgE , pozitivní specifické IgE, prick testy

n positivní odpověď na léčbu antiastmatiky

o Diagnóza: 70 % dětí s AB do 4. roku života

Klinické projevy

o V polovině případů klinické projevy do 3 let

o Mimo akutní záchvaty – fyzikální vyšetření                                            v normě

o Reverzibilní exspirační dušnost z obstrukce dýchacích cest, kašel v noci a po ránu, hvízdavý výdech, hrudník v inspiračním postavení, v prodlouženém exspiriu pískoty

_o Hypoxémie – snížení p0₂  - hyperventilace – snížení pCO₂

_o Později zvýšení pCO₂

o Záchvaty dráždivého kašle (noc/den)

o Záchvaty exspirační dušnosti

o Ortopnoická poloha

o Hrudník v inspiračním postavení

o Agitovanost dítěte ® apatie ® koma

o Hypoxie/hyperkapnie 

o Poslechově pískoty, stridor

o Tachypnoe, cyanóza, tachykardie

Klasifikace

o Intermitentní astma

      Občasné epizody příznaků, většinou izolované, nejvíce 1krát týdně. Noční příznaky se vyskytnou ne více než 2krát měsíčně. Mezi záchvaty normální plicní funkce, variabilita PEF do 20%. Plná životní aktivita.

o Lehké persistující astma

      Příznaky se projeví i několikrát týdně, noční obtíže několikrát měsíčně. Variabilita PEF se zvyšuje na 20-30%, spirometrické hodnoty mezi záchvaty ještě do 80% náležitých hodnot. Projevuje se již narušením spánku a denních aktivit.

o Středně těžké persistující astma

     Příznaky denní i noční se stávají častějšími – denní jsou až každodenní, noční jsou i několikrát týdně. Výrazně je ovlivněna aktivita, počet klidných nocí se snižuje. Pacient vyžaduje téměř denně nebo několikrát týdně úlevový bronchodilatační lék. Spirometrie v rozsahu 60-80% náležitých hodnot, index variability PEF nad 30%.

o Těžké persistující astma

     Je vyjádřeno trvalými příznaky s výrazně omezenou tělesnou aktivitou, nočními obtížemi. PEF je často neměřitelný, variabilita vysoká, spirometrie - trvale stav obstrukce, hodnoty pod 60%

Léčba

o Kontrola astmatu znamená:

n vymizení chronických příznaků

n snížení příznaků na ojedinělé akutní exacerbace

n stabilizace plicní funkce, nízká variabilita PEF

n normální tělesná výkonnost

o Písemný plán léčby, edukace a reedukace, vybavení (spacery, peak-flow metry)

o Komplexní eliminace alergenu, SIT

o Inhalační kortikosteroidy (flutikazon, budezonid, beklometazon)

o Léčba preventivní dlouhodobá (b-2 mimetika, inhalační steroidy)

o Léčba symptomatická při akutním záchvatu (inhalační b-2 mimetika – salmeterol; anticholinergní látky - ipratropium bromid; aminofylin, prednison, medrol)

o Intubace + umělá plicní ventilace, JIRP

o Prognóza: u 30 – 50 % dětí ústup příznaků v pubertě

Pylová alergie – pollinosis

o Prevalence 6 – 10 %

o Sezónní příznaky:

n rinitida, konjuktivida

n gastroitestinální příznaky alergie

n astma bronchiale

n atopický ekzém

o Hypersensitivní reakce I. typu

o Alergeny: pyly trav, obilovin, stromů, keřů

o Sezónní rýma: kýchání, vodnatá sekrece, edém sliznice, svědění

( poruchy sluchu, serózní otitida)

o Sezónní konjunktivida – překrvení spojivek

o 70 % dětí s pylovou alergií má obstrukční ventilační poruchu.

o Celkové příznaky: podrážděnost, únavnost, nesoustředěnost, poruchy spánku

o Laboratorní nálezy: IgE , ECP , eozinofilie, pozitivní specifické IgE proti alergenům, kožní testy

o Terapie:

n snížení exposice k alergenům

n antihistaminika II. generace (inhibice H1 receptorů,

n blokáda uvolňování mediátorů z žírných buněk,

n inhibice migrace oesinofilů a neutrofilů

n kromoglykany a nedokromil

n kortikoidy (Flixonase – nosní spray, Beclomet – nosní kapky, Aldecin – nosní spray)

n SIT

Potravinová alergie

o U dětí až v 8 %, s věkem často příznaky ustupují až mizí

o Alergie na bílkovinu kravského mléka

o Alergie na oříšky, mák, vejce, ryby, pšenice, soja, zelenina, ovoce

o Klinické příznaky:

n nauzea, zvracení, průjem

n infantilní koliky, syndrom dráždivého tračníku

n neprospívání

n recidivující aftózní stomatitida

n eozinofilní gastroenteritida

n kopřivka, atopická dermatitida, angioedém, pruritus

n alergické projevy v respiračním traktu (rinitida, otitida, AB)

n celkové příznaky (migréna, artritida, únava, nechutenství, poruchy spánku, anafylaktický šok)

n uropoetický trakt: eozinofilní cystitida

o Diagnostika:

n zátěžový test s alergenem – používá se výjimečně

n kožní testy nespolehlivé

n vyšetření specif. IgE – finančně nákladné

n anamnéza + eliminační test

o Terapie:

n eliminace příčinného alergenu z potravy

n význam mateřského mléka

n hypoalergenní mléka (Nutrilon Pepti, Beba HA …)

n speciální přípravky (Pregestimil, Nutramigen, Neocate)            

n profylakticky: nalcrom, zaditen

n antihistaminika: loratidin, cetyrizin, asthemizol

Anafylaktický šok

o Generalizovaná reakce – oběhové selhání – ohrožení života

o Vyvolávající alergeny:

n léky (hormony, antibiotika)

n vakcíny

n potraviny (mák, ořechy…)

n jedy (včela, vosa)

o Příznaky anafylaktické reakce:

n kožní: urtika, edém, erytém

n respirační: edém nosní sliznice, dyspnoe, kašel, cyanóza, tachypnoe, stridor, edém laryngu, akutní bronchiální obstrukce

n gastrointestinální: křeče a bolesti břicha, zvracení, průjem, hematemeza, melena

n kardiovaskulární: tachykardie, dysrytmie, hypotenze, fibrilace komor, asystolie

n CNS: aura a poruchy vědomí

o Přístup k léčbě anafylaktického šoku:

n zabránit dalšímu přívodu alergenu (škrtidlo)

n udržet průchodné dýchací cesty, kyslík

n Trendelenburgova poloha

n cévní přístup – tekutiny (F 1/1 – 20 – 50 ml/kd)

n adrenalin – 10 mg/kg i.m., i.v. (opakování za 15 minut)

n metylpredisolon – 10 mg/kg i.v.

n kontinuální sledování TK a periferní prokrvení

n inhlalace b-mimetik

n intubace/koniotomie

Odkazy, zdroje

o www.gina.org

n Global initiative for asthma

o www.csaki.cz

n Česká společnost alergologie a klinické imunologie

o Nelson’s textbook of pediatrics

o Pediatrie (Hrodek, Vavřinec)

o Časopisy (Alergie (www.tigis.cz/alergie) …)

o Mikrolekce (MUDr. Chládková)