Astma bronchiale a alergie
E. Pařízková, Katedra pediatrie LF UK, Dětská klinika FN HK
Astma bronchiale
?	Chronické zánětlivé onemocnění dýchacích cest
?	Reverzibilní obstrukce - otok sliznice + hlen
?	Zánět dýchacích cest - eozinofilní
?	Bronchiální hyperreaktivita - spazmus hladkých svalů
?	Incidence 5 - 8% u dětí, převaha chlapců nad dívkami,
?	V pubertě ústup příznaků
?	Zřídka fatální - 30-40 úmrtí v USA/rok
Spouštěcí faktory
?	Respirační virová infekce
?	Vzduchové znečištění (kouř...)
?	Alergeny (domácí prach, pyly trav, květů stromů...)
?	Potraviny (ryba, mléko, vejce, ořechy)
?	Cvičení
?	Emoce (smích, křik)
Alergické astma
?	Riziko sensibilizace - množství alergenu, doba expozice 
?	U malých dětí - reakce na roztoče jako 1.
?	U dětí s potravinovou alergií - vyšší prevaluce AB
?	Faktory zvyšující riziko sensibilizace:
?	Kouření, škodliviny chemického 
	a biologického původu
Patofyziologie
?	Bronchospazmus + hlenová produkce + edém + zánětlivá infiltrace 
	sliznice dýchacích cest - eosinofily, neutrofily, Th2 lymfocyty, makrofágy, 
	trombocyty, žírné buňky
?	Časná fáze alergické reakce: histamin, leukotrieny C4,  D4, D4, E4, 
	prostaglandiny D2, F2, tromboxan A2
?	Opožděná alergická reakce: cytotoxicky a proteolyticky účinkující látky 
? 	rozvoj zánětu ? rozvoj bronchiální hyperreaktivity
Vyšetření
?	Spirometrie - stupeň obstrukční ventilační poruchy
?	Peak-flowmetrie - PEF, barevné zóny
?	Kožní testy, ORL vyšetření
?	Anamnéza: 
?	v prvém roce života diagnóza AB těžká (virové infekce)
?	(3 a více afebrilních epizod dušnosti /rok)
?	IgE ?, rodinná zátěž
?	u starších dětí frekvence záchvatu dušnosti a kašle
?	IgE ?, pozitivní specifické IgE, prick testy
?	positivní odpověď na léčbu antiastmatiky
?	Diagnóza: 70 % dětí s AB do 4. roku života
Klinické projevy
?	V polovině případů klinické projevy do 3 let
?	Mimo akutní záchvaty - fyzikální vyšetření                                            v 
	normě
?	Reverzibilní exspirační dušnost z obstrukce dýchacích cest, kašel v noci a 
	po ránu, hvízdavý výdech, hrudník v inspiračním postavení, 
	v prodlouženém exspiriu pískoty
?	Hypoxémie - snížení p02  - hyperventilace - snížení pCO2
?	Později zvýšení pCO2
?	Záchvaty dráždivého kašle (noc/den) 
?	Záchvaty exspirační dušnosti
?	Ortopnoická poloha
?	Hrudník v inspiračním postavení
?	Agitovanost dítěte ? apatie ? koma
?	Hypoxie/hyperkapnie  
?	Poslechově pískoty, stridor
?	Tachypnoe, cyanóza, tachykardie
Klasifikace
?	Intermitentní astma
	Občasné epizody příznaků, většinou izolované, nejvíce 1krát týdně. Noční příznaky 
	se vyskytnou ne více než 2krát měsíčně. Mezi záchvaty normální plicní funkce, 
	variabilita PEF do 20%. Plná životní aktivita.
?	Lehké persistující astma
	Příznaky se projeví i několikrát týdně, noční obtíže několikrát měsíčně. Variabilita 
	PEF se zvyšuje na 20-30%, spirometrické hodnoty mezi záchvaty ještě do 80% 
	náležitých hodnot. Projevuje se již narušením spánku a denních aktivit.
?	Středně těžké persistující astma
	Příznaky denní i noční se stávají častějšími - denní jsou až každodenní, noční jsou i 
	několikrát týdně. Výrazně je ovlivněna aktivita, počet klidných nocí se snižuje. 
	Pacient vyžaduje téměř denně nebo několikrát týdně úlevový bronchodilatační lék. 
	Spirometrie v rozsahu 60-80% náležitých hodnot, index variability PEF nad 30%.
?	Těžké persistující astma
	Je vyjádřeno trvalými příznaky s výrazně omezenou tělesnou aktivitou, nočními 
	obtížemi. PEF je často neměřitelný, variabilita vysoká, spirometrie - trvale stav 
	obstrukce, hodnoty pod 60%
Léčba
?	Kontrola astmatu znamená:
?	vymizení chronických příznaků
?	snížení příznaků na ojedinělé akutní exacerbace
?	stabilizace plicní funkce, nízká variabilita PEF
?	normální tělesná výkonnost
?	Písemný plán léčby, edukace a reedukace, vybavení (spacery, peak-flow 
	metry)
?	Komplexní eliminace alergenu, SIT
?	Inhalační kortikosteroidy (flutikazon, budezonid, beklometazon)
?	Léčba preventivní dlouhodobá (?-2 mimetika, inhalační steroidy)
?	Léčba symptomatická při akutním záchvatu (inhalační ?-2 mimetika - 
	salmeterol; anticholinergní látky - ipratropium bromid; aminofylin, 
	prednison, medrol)
?	Intubace + umělá plicní ventilace, JIRP
?	Prognóza: u 30 - 50 % dětí ústup příznaků v pubertě
Pylová alergie - pollinosis
?	Prevalence 6 - 10 %
?	Sezónní příznaky:
?	rinitida, konjuktivida
?	gastroitestinální příznaky alergie
?	astma bronchiale
?	atopický ekzém
?	Hypersensitivní reakce I. typu
?	Alergeny: pyly trav, obilovin, stromů, keřů
?	Sezónní rýma: kýchání, vodnatá sekrece, edém sliznice, svědění
       	(poruchy sluchu, serózní otitida)
?	Sezónní konjunktivida - překrvení spojivek
?	70 % dětí s pylovou alergií má obstrukční ventilační poruchu.
?	Celkové příznaky: podrážděnost, únavnost, nesoustředěnost, poruchy 
	spánku
?	Laboratorní nálezy: IgE ?, ECP ?, eozinofilie, pozitivní specifické IgE 
	proti alergenům, kožní testy
?	Terapie: 
?	snížení exposice k alergenům
?	antihistaminika II. generace (inhibice H1 receptorů,
?	blokáda uvolňování mediátorů z žírných buněk, 
?	inhibice migrace oesinofilů a neutrofilů
?	kromoglykany a nedokromil
?	kortikoidy (Flixonase - nosní spray, Beclomet - nosní kapky, Aldecin - nosní spray)
?	SIT
Potravinová alergie
?	U dětí až v 8 %, s věkem často příznaky ustupují až mizí
?	Alergie na bílkovinu kravského mléka
?	Alergie na oříšky, mák, vejce, ryby, pšenice, soja, zelenina, ovoce
?	Klinické příznaky: 
?	nauzea, zvracení, průjem
?	infantilní koliky, syndrom dráždivého tračníku
?	neprospívání
?	recidivující aftózní stomatitida
?	eozinofilní gastroenteritida
?	kopřivka, atopická dermatitida, angioedém, pruritus
?	alergické projevy v respiračním traktu (rinitida, otitida, AB)
?	celkové příznaky (migréna, artritida, únava, nechutenství, poruchy spánku, 
	anafylaktický šok)
?	uropoetický trakt: eozinofilní cystitida
?	Diagnostika: 
?	zátěžový test s alergenem - používá se výjimečně
?	kožní testy nespolehlivé
?	vyšetření specif. IgE - finančně nákladné
?	anamnéza + eliminační test
?	Terapie: 
?	eliminace příčinného alergenu z potravy
?	význam mateřského mléka
?	hypoalergenní mléka (Nutrilon Pepti, Beba HA ...)
?	speciální přípravky (Pregestimil, Nutramigen, Neocate)             
?	profylakticky: nalcrom, zaditen
?	antihistaminika: loratidin, cetyrizin, asthemizol
Anafylaktický šok
?	Generalizovaná reakce - oběhové selhání - ohrožení života
?	Vyvolávající alergeny:
?	léky (hormony, antibiotika)
?	vakcíny
?	potraviny (mák, ořechy...)
?	jedy (včela, vosa)
?	Příznaky anafylaktické reakce:
?	kožní: urtika, edém, erytém
?	respirační: edém nosní sliznice, dyspnoe, kašel, cyanóza, tachypnoe, stridor, edém 
laryngu, akutní bronchiální obstrukce
?	gastrointestinální: křeče a bolesti břicha, zvracení, průjem, hematemeza, melena
?	kardiovaskulární: tachykardie, dysrytmie, hypotenze, fibrilace komor, asystolie
?	CNS: aura a poruchy vědomí
?	Přístup k léčbě anafylaktického šoku:
?	zabránit dalšímu přívodu alergenu (škrtidlo)
?	udržet průchodné dýchací cesty, kyslík
?	Trendelenburgova poloha
?	cévní přístup - tekutiny (F 1/1 - 20 - 50 ml/kd)
?	adrenalin - 10 ?g/kg i.m., i.v. (opakování za 15 minut)
?	metylpredisolon - 10 mg/kg i.v.
?	kontinuální sledování TK a periferní prokrvení
?	inhlalace ?-mimetik
?	intubace/koniotomie
Odkazy, zdroje
?	www.gina.org
?	Global initiative for asthma
?	www.csaki.cz
?	Česká společnost alergologie a klinické imunologie
?	Nelson's textbook of pediatrics
?	Pediatrie (Hrodek, Vavřinec)
?	Časopisy (Alergie (www.tigis.cz/alergie) ...)
?	Mikrolekce (MUDr. Chládková)s