Terapie hyperbilirubinémie

Pavel Rozsíval

· Bilirubin je v plazmě primárně transportován na albuminu

· 1 mol albuminu vyváže 0,2-1 mol bi

· Snížení vazby na albumin:

– pH<7,4

– Léky

– Zvýšení FFA « hypotermie, hypoglykémie, infekce, hypoxie, nutriční deficit

– Hypoalbuminémie

· Bilirubin

– Aktivní transport do jater saturabilním systémem

– Konjugace UDP-glukosiduronát transferázou

◦ Syntéza konjugátu

– Vylučování do žluči saturabilním systémem

– Enterohepatální cirkulace

· Indukce jaterních enyzmů fenobarbitálem – děti matek epileptiček

· Enterohepatální cirkulace – adsorbencia (carbo)

· Snížení volné (toxické) frakce – podávání albuminu (Hosono 2001)

· Fototerapie

· Fototerapie

– Fotooxidace – minimální podíl

– Konfigurační izomerizace – trans na C15, vylučování močí

– Strukturální izomerizace – nové vazby uvnitř molekuly … lumirubin, vylučován žlučí

· Blokátory hemoxygenázy - nedostupné

· IVIG

– Imunomodulace

◦ Vazba idiotyp-antiidiotyp

◦ Regulace produkce cytokinů

◦ Obsazení receptorů pro Fc fragment a snížení ADCC

– Snadnost, minimální nežádoucí reakce

– Cena ?

– Efektivita ?

– Primární cíl: snížení počtu výměnných transfúzí

· 7 kvazi-/randomizovaných kontrolovaných studií

– 1 pouze abstrakt (Silvia 2001)

– 1 nerozlišovala výměnné a „normální“ transfúze (Voto 1995)

– 1 studie měla závažné metodologické chyby (Rubo 1996)

– 1 randomizovaná dle pořadí přijetí (Tanyer 2001)

· 3 studie, celkem 189 dětí

– 2 studie profylakticky (Rubo 1992, Dagoglu 1995)

– 1 studie při hyperbilirubinémii (Alpay 1999)

◦ Bez dalších rizikových faktorů

◦ 1 g/kg, 1 dávka

◦ 11/58 vs. 29/58 výměnných transfúzí

◦ Kratší doba hospitalizace, kratší doba fototerapie

· Výsledky se příliš neliší pro ABO a Rh inkompatibilitu, jsou statisticky významné

· Pacienti z těchto 3 studií nejsou obdobní, dávkování různé

· Zcela chybí dlouhodobé výsledky (IQ, sluch…)

· Tanyer 2001: IVIG:  3d     1d     0d

· 61 pacientů:           20     20     21

· Výměnné transfúze: 0      3      7

· Délka fototerapie

· Žádný údaj o délce hospitalizace

· Žádný údaj o „normálních“ transfúzích, dlouhodobých výsledcích

· Síla tvrzení ?

· Závěr stran IVIG:

– Nadějná léčba

– Opora kvalitních studií malá

– Různorodost skupin pacientů, indikačních kritérií, terapeutických schémat, udávaných vedlejších výsledků

– Zcela chybí dlouhodobé sledování

– Více dávek těžko obhájit

– Pokračovat jako dosud, výsledky studií