Dětská endokrinologie
Onemocnění nadledvinek a štítné žlázy
E.
Pařízková, Dětská klinika FN HK, Katedra pediatrie LF UK v HK
Onemocnění kůry nadledvinek
o Syntéza steroidů:
n zevní zona glomerulosa (produkce mineralokortikoidů –
balance Na a K)
n střední zona fasciculata
n vnitřní zona reticularis - produkce kortizolu a
pohlavních steroidů
o Osa hypothalamus → hypofýza → nadledvinky,
negativní zpětná vazba (CRH a ACTH)
o ACTH → syntéza a uvolňování kortizolu a
androgenů
o Exogenní kortizol také suprimuje produkci ACTH
o Renin-angiotensin-aldosteronový systém (stejně jako
kalium)
o Prekurzor steroidů – cholesterol
o Volné steroidy mohou přejít placentou
o Přirozený sekreční diurnální rytmus ACTH a
glukokortikoidů, kortizol nejnižší o půlnoci, maximum kolem 6 hodiny ráno
o Adrenální insuficience
n Klinická manifestace výsledkem neadekvátní sekrece
glukokortikoidů, mineralkortikoidů nebo obojího
n Nadprodukce androgenů v závislosti na místě
blokády → změny na zevním genitálu (pseudohermafroditizmus)
o Deficit kortizolu
n Hypoglykémie, nezvládnutí stresu, vazomotorický
kolaps, hyperpigmentace, apnoické pauzy, hypoglykemické křeče, svalová slabost,
únavnost
o Deficit aldosteronu
n Zvracení, hyponatremie, ztráty Na močí, hyperkalémie,
acidóza, neprospívání, deplece objemu cirkulující tekutiny, hypotenze,
dehydratace, šok, průjem, svalová slabost
n Exces androgenů a obojetný genitál –
pseudohermafroditizmus
p 46, XX, ovaria, virilizace zevního genitálu
o Enzymatické defekty
n deficit 21-hydroxylázy
n deficit 11-beta hydroxylázy
n deficit 17-hydroxylázy
Kongenitální hyperplázie nadledvinek (Congenital
adrenal hyperplasia = CAH) (Adrenogenitální syndrom)
o AR dědičnost, 1:14 500 (Evropa 1:5 500 – 17 000)
n 95% - deficit 21-hydroxylázy
n 4% - deficit 11b-hydroxylázy
n 1% - další enzymatické defekty
o Součást novorozeneckého screeningu (suchá kapka krve z
paty) – národní studie
DEFICIT 21-HYDROXYLÁZY (6p)
Kongenitální hyperplázie nadledvinek
o = virilizující steroidní enzymopatie, převaha
androgenů
o 3/4 pacientů: ↓ tvorba kortizolu i aldosteronu ® ohrožení na životě solnou poruchou
o 1/4 pacientů: virilizující forma CAH bez solné poruchy
o Praderova klasifikace virilizace genitálu u děvčat
s CAH do 5 stupňů
o ↓ kortizol ® stimulace ACTH →
nadprodukce androgenů
+ hyperplázie kůry nadledvin
1. Klasická forma
2. Neklasická forma:
v novorozeneckém věku není virilizace genitálu, později nadprodukce
androgenů → pubertas praecox, hirzutizmus, akné
Klinické příznaky CAH:
o Ženský psedohermaforditismus – při narození
n předčasná heterosexuální pseudopuberta – při neléčení
o U chlapců – zvětšený penis a hyperpigmentace skróta –
při narození
n předčasná isosexuální puberta – při neléčení
o Kostní věk předbíhá chronologický, předčasný uzávěr
růstových štěrbin → malý vzrůst
o Solná porucha – 2.- 5. týden po narození
n zvracení průjem, dehydratace, šok
Laboratorní nálezy:
o Sérum: Na↓, Cl ↓, K ↑, renin ↑,
kortizol ↓
↑ 17-OHP (hydroxyprogesteron),
hypoglykémie 4.-5. den života
o Moč: 17-KS ↑, pregnantriol ↑
x při deficitu 11b-hydroxylázy ↑ DOC (11-doexykortizol v séru
o Vyšetření karyotypu: 46 XX a 46 XY
o Prenatální diagnostika – choriové klky, amniální
tekutina, analýza DNA, 17-OHP, karyotyp
o Včasná diagnostika !
DEFICIT 11b-HYDROXYLÁZY (8q22)
o Maskulinizace genitálu v novorozeneckém věku u
dívek, někdy solná porucha, zřídka hypertenze
o ↑ 11 – DOC (deoxykortikosteron)
o Retence Na → hypervolémie → arteriální
hypertenze s hypokalémií (?)
Terapie:
o Dexamethason matce = prenatální léčba
o Hydrocortizon (5 – 7,5 mg/den)
o Fludrocortizon (6,05 – 6,1 mg/den)
o (cyproteroacetát – antiandrogen)
o Chirurgická úprava dívčího genitálu mezi 1. – 2. rokem
o U neléčených stavů pokračuje virilizace !
o Při akutní solné krizi:
o Solné roztoky + hydrocortizon + decorton (ob den)
o NaCl ke stravě + NaHCO3 (1 : 1) 1-2 g/den
o Prognóza: při
včasné léčbě dobrá, normální vývoj i fertilita
Hypofunkce kůry nadledvinek
o Primární
o Sekundární (porucha sekrece ACTH)
o Akutní
o Chronická
o Akutní primární hypokorticismus:
n krvácení do nadledvinek (Waterhouse-Friedrichsenův
syndrom)
n iatrogenní
n chirurgický
n útlum z hyperkorticizmu matky
n trombóza nadledvinkových žil
o Chronický primární hypokorticizmus:
n Addisonova nemoc
n dědičná hypoplázie nadledvinek
n familiární deficit syntézy glukokortikoidů
n CAH
n familiární rezistence na ACTH
o Chronický sekundární hypokorticizmus:
n destrukce nadledvinek (tbc, plísně, tu)
n autoimunní zánět kůry nadledvinek
Addisonova choroba
o Obvykle autoimunní destrukce kůry nadledvin
o Vzácněji infekce (tbc), nádorová infiltrace,
sakroidoza, krvácení, adrenoleukodystrofie
o Časté spojení s jinými autoimunními onemocněními
Addisonova choroba
Hypofunkce kůry nadledvinek
o
Akutní nadledvinková krize:
n
hyperosmolární dehydratace
n
hyponatrémie, hyperkalémie,
metabolická acidóza
n
hladina aldosteronu v moči
snížená
n
příznaky: zvracení, oligurie, hypotenze,
extrarenální urémie
o Chronická nadledvinková insuficience
n příznaky:
hyperpigmentace kůže a sliznic, nauzea, zvracení, bolesti břicha, průjmy,
nechutenství, hypotenze, hypoglykémie, únavnost, úbytek na váze, zimomřivost
n laboratoř:
hyponatrémie, hypochlorémie, hyperkalémie, hyperkalcémie, hypoglykémie
n normocytární anémie, neutropenie, lymfocytóza,
eozinofilie
Diagnóza
o Ranní hladina kortizolu ↓ (< 50 mg/l)
o Ranní hladina ACTH ↑ (> 200 pg/ml)
o Plazmatická reninová aktivita ↑
o Plazmatická hladina aldosteronu ↓
n ACTH test: nedochází ke zvýšení kortizolu
n autoprotilátky proti cytoplasmat. antigenům
a buňkám kůry nadledvinek
o Delece Xp21
Terapie:
o Hydrocortison – 12 - 15 mg/m2/den nebo
prednison 1/2 dávky ráno, 1/3 v poledne
o Fludrocortison 0,05 – 0,1 mg/den ráno
Cushingův syndrom
Hyperfunkce kůry nadledvinek
o U dětí progesivní centrální obezita, opoždění
v růstu, hypertrichóza, slabost, akné, býčí šíje, hypertenze, strie,
pletora, hyperpigmentace, osteoporóza
o Zvýšená hladina plazmatického kortizolu, hypokalémie,
hypochloremická alkalóza
o Příčiny:
n adenom, karcinom, nodulární hyperplázie, vzácně
zvýšená sekrece ACTH
n Iatrogenní syndrom daleko častější
o Vyšetření:
n MR – selly a hypothalamo-hypofyzární oblasti, UZ, CT,
MR nadledvin
o Léčba:
n chirurgická (hypofyzektomie, adrenalektomie)
Onemocnění štítné žlázy
o Patří mezi nejčastější endokrinopatie v dětském
věku
o Hypothalamus → TRH → sekrece TSH →
proliferace štítné žlázy + sekrece hormonů
o Hormony štítné žlázy:
n tyroxin – T4
n trijodtyronin – T3
n reverzní trijodtyronin – rT3
p poměr 5 : 1 : 0,5
o Jód → folikulární buňky → oxidace na
molekulární jód → vázán do tyrozinové molekuly v thyreoglobulinu →
mono-jód-tyrozin = MIT, di-jód-tyrozin = DIT, MIT + DIT = TIT (tri-jod-tyrozin)
o TSH + lysozomální enzymy → uvolnění T3 a T4 do
cirkulace
o T3 a T4 v plazmě vázané na tyreoglobulin (TBG) a
prealbumin
o Účinné volné T3, T4 (free T3, T4)
Vývoj štítné žlázy:
o 1. trimestr – embryogeneza
o 2. trimestr – zrání osy hypothalamus – hypofýza – ŠŽ
o 3. trimestr – maturace periferního metabolizmu hormonů
štítné žlázy
o Fetální ŠŽ je autonomní, TSH neprostupuje placentou
z matky na plod, T3 a T4 jen částečně.
o Protilátky proti TSH receptorům a thyreostatika a
některé léky přestupují placentou a ovlivňují funkci fetální štítné žlázy
o U těhotných žen nutný dostatečný přísun jódu, jodidu
Účinek hormonů štítné žlázy:
o Zvyšují syntézu bílkovin
o Nezbytné pro normální vývoj CNS (zrání neuronů, tvorba
myelinu, rozvoj kapilárního řečiště)
o Nedostatek po dokončení vývoje CNS – snížení
výkonnosti CNS (útlum, spavost)
o Nezbytné pro vývoj kostí a zubů
o Regulují oxidační reakce organismu
o Regulují metabolizmus základních živin, iontů, vody,
vit. B
o Regulují rychlost životních funkcí (oběh krevní,
nervosvalový přenos, psychické reakce, pasáž GIT)
o Ovlivňují tvorbu a výdej tepla, kardiovaskulární
systém, spotřebu kyslíku
o Zvyšují lipolýzu a resorpci sacharidů z GIT
Vyšetření štítné žlázy:
o aspekce, palpace štítné žlázy
o UZ vyšetření
o TSH, f T4, f T3
o protilátky proti thyreoperoxidáze
a thyreoglobulinu
o protilátky proti koloidu a epitelu ŠŽ
Kongenitální
hypothyreóza
o Primární kong. hypotyreóza – v 95 % (aplázie,
dysplázie ŠŽ nebo enzymatický deficit tyreocytů )
o Sekundární hypotyreóza – hypoplázie, hypofýzy nebo
septooptická dysplázie
Získaná hypothyreóza
o Deficit jódu, zánět ŠŽ, deficit enzymatického vybavení
Primární kongenitální hypothyreóza
Onemocnění štítné žlázy
o Dysgeneze štítné žlázy, defektní syntéza hormonů ŠŽ
o Tranzientní kongenitální hypothyreóza
n transplacentárně přenesené matkou užívané strumigeny
o Hypothyreóza novorozence se strumou
n defektní syntéza či efekt hormonů, léčená mateřská
struma, těžký deficit jodidů
o Incidence 1: 4 000 živě narozených dětí
o Převaha chlapců nad devčátky 2:1
Primární kongenitální hypothyreóza
Klinické známky:
o Ektodermální:
n opožděný růst, silné rty, velký jazyk, deprese kořene
nosního, periorbitální edém, suchá kůže, řídké lomivé vlasy, snížené pocení,
vitiligo, hrubé rysy, široké fontanely
o Cirkulační:
n sinusová bradykardie – chladné končetiny, bledost,
netolerance chladu, EKG změny – nízká voltáž, hypotermie
o Neuromuskulární:
n svalová slabost, hypotonie, myxedém, pseudohypertrofie
svalů, opoždění psychomotorického vývoje, parastezie, mozečková ataxie, zácpa,
únavový stav
o Metabolické:
n přibývání na váze, prolongovaný novorozenecký ikterus,
hrubý hlas, serozní efuze, artralgie
n zpomalení růstu, vypadávání vlasů, telarche, praecox
o Gestace > 42 týdnů, PH > 4 000 g
o Snížení T4, zvýšení TSH
o Indentifikace dětí neonatálním screeningem – suchá
kapka krve 72 h po porodu
o Kongenitální deficit TBG – 1 / 10 000 živě narozených,
snížení T 4 a normální TSH
Sekundární hypothyreóza
o Kongenitální – 1 / 100 000 živě narozených
o Strukturální abnormality – CNS, snížení fT4 a normální
TBG
o Léčba:
n včasné podávání syntetických preparátů: T4
(L–tyroxin nebo Eltroxin 5–6 ug/kg/den,
Euthyrox – 25-75 ug/den)
o Screening kongenitální hypothyreózy:
n 3.-7. den kapilární krev z patičky, vyšetření TSH
n při pozitivním nálezu opakované vyšetření
z venózní krve za 2 týdny
o Prognóza:
n je-li oddálena diagnóza o 3 měsíce od narození
–většinou permanentní neurologické postižení
n rychlejší normalizace hladin T4 = mírnější
neurologické postižení
Hashimotova thyreoditida
o Autoimunní, lymfocytární, nejčastější příčina strumy u
starších dětí a v pubertě
o U 50% pacientů antithyreoglobulinové a
antimikrozomální protilátky
o Destrukce parenchymu ŠŽ (fibróza a atrofie)
o Klinika:
n struma eufunkční (léčba ?) nebo hypofunkční (po letech
tendence k hypothyreóze), zřídka hyperfunkční
n asociace s jinými AI - DM, hypoparathyreóza,
adrenální insuf.
n biopsie zřídka indikována
o Léčba:
n jen u pacientů s klinickou manifestací
n bez manifestace – pravidelná kontrola
n někdy spontánní remise
Gravesova (-Basedowova) choroba
o Vzácné u dětí, výrazná převaha děvčátek – 3x až 5x
o Autoimunní onemocněnní, protilátky proti TSH
receptorům na buňkách ŠŽ (IgG) → dlouhodobá stimulace → nadprodukce
hormonů
o Klinika:
n efekt vzestupu katecholaminů: nervozita, palpitace, tachykardie, až fibrilace
síní, arytmie, systolická hypertence, tremor, podrážděnost, živé reflexy
n hypermetabolismus: zvýšené pocení, netolerance tepla, únavnost, ztráty na váze, ztráty
apetitu, zvýšená defekace, subfebrilie
n myopatie: slabost,
periodická paralyza, kardiální selhávání – dyspnoe
n různé: exoftalmus,
ztráty hlasu, neschopnost koncentrace, emoční labilita, struma, onycholyza,
teplá vlná kůže, pokles svalové síly, poruchy mentruačního cyklu, enuréza,
urychlení růstu, školní problémy
o Vyšetření:
n difúzní tužší struma
n zvýšení f T4 a f T3, snížení TSH, snížení
cholesterolu, kostní věk urychlen
o Léčba:
n thyreostatika: Thyrozol
5 nebo 10 mg (thiamazol), karbimazol, metimazol propylhiouracil, po kompenzaci
terapie ještě 2-3 roky
n chirurgická:
při nesnášenlivosti léků nebo vedlejších účincích thyreostatik, následná
hypothyreoza – trvalá substituce
Subakutní thyreoditida (syndrom
de-Quervainův)
o Virového původu
o U dětí vzácně
o Příznaky:
n celková schvácenost, silné bolesti v krku,
omezení polykání, únavnost, septické teploty, ŠŽ zvětšená, bolestivá
o Vyšetření:
n T3, T4 zvýšené, TSH snížené
o Terapie:
n salicyláty, antibiotika, krátkodobá kůra, kortikoidy
Akutní bakteriální thyreoditida
o Vzácně
o Zduření a bolestivost ŠŽ, vysoká teplota, chrapot,
dyspnoe
o Terapie:
n antibiotika
Tumory štítné žlázy
o Karcinomy ŠŽ u dětí zřídka – papilární, folikulární,
medulární (z velkých C buněk)
o Tvrdé, nebolestivé nefukční solitární uzly,
příležitostně šíření do lymfatických uzlin, metastázy do plic
o Vyšetření:
n endokrinolog, UZ vyšetření, idikace aspirační biopsie
o Léčba:
n chirurgická + ozáření + supresívní léčba thyroxinem
o Adenomy ŠŽ – akumulace jódu není narušena,
scintigrafie a UZ vyšetření