Dětská imunologie Eva Pařízková, Pavel Rozsíval, Dětská klinika FN HK, Katedra pediatrie LF Leukocyty – fyziologie a patologie Normální počty leukocytů Věk Leuko Neutro Lymfo Eo Mono Pupečník. krev 18000 61 31 2 6 2 týdny 12000 40 48 3 9 3 měsíce 12000 30 63 2 5 6 měs. - 6 let 10000 45 48 2 5 7-12 let 8000 55 38 2 5 Dospělí 7500 55 35 3 7 Leukocyty Rezistence k infekci ? Celkový počet + difereciální počet – Granulocyty: neutrofily, eosinofily, basofily – Lymfocyty – Monocyty ? Leuko 40 000 a více › leukemoidní reakce (vyplavení mladých buněk) – infekce, intoxikace, leukémie … – vyšetření kostní dřeně Imunodeficience ? Primární x sekundární ? Specifická x nespecifická imunita ? Humorální x buněčná x kombinované poruchy ? PID – popsáno asi 100 poruch ? Problematika často nemocného dítěte (mikrolekce) Primární imunodeficity ? Komplement 2% ? Fagocytóza 18% ? Buněčná imunita 10% ? Kombinované poruchy 20% ? Protilátkové poruchy 50% Imunodeficitní pacient ? I. léčba a prevence infekcí – antimikrobiální léčba (včasná, razantní a dostatečně dlouhá) – antimikrobiální chemoprofylaxe (dlouhodobě udržovací dávka, cotrimoxazol, trimetoprim) – sanace infekčních fokusů (AV, granulomy, chronická periondontitida, nevitální dočasný chrup) Imunodeficitní pacient ? II. léčba substituční: – IVIG (protilátkové a kombinované deficity) – ozářené krevní deriváty ? III. transplantace kmenových buněk krvetvorby (SCID…) ? IV. genová terapie (ADA-SCID, X-SCID, CGD) Leukocytóza ? Infekce bakteriální, virové, neinfekční procesy ? Eozinofilní leukemoid – 50-80% eozinofilů v diferenciálním obraze ? Parazitární infekce, hypereozinofílie Leukopenie ? < 3,5 x 109/l ? Neutropenie < 1500 (<1000 u dětí do 2 let), agranulocytóza < 500/mm3 ? Neutropenie – Zvýšená vnímavost k infekcím, epizody bakteriémie – Faryngitidy, gingivitidy, lymfadenitidy, abscesy, enteritidy, pneumonie ? Lymfopenie < 1,5 x 109/l Neutropenie ? Kongenitální neutropenie: – Retikulární dysgeneze (SCID), těžká neutropenie, lymfopenie, aplázie thymu a hypogamaglobulinémie – Těžká kongenitální neutropenie = Kostmannův syndrom Kostmannův syndrom ? AR dědičnost, monocytóza až 50%, eosinofilie, často fatální v kojeneckém věku, nedetekovatelná hladina G-CSF, ? Těžké infekce – už během 1. měsíce života ? V kostní dřeni snížený počet zralejších granulocytů ? Terapie: razantní léčba infekcí antibiotiky, G-CSF (Neupogen), transplantace kostní dřeně Cyklická neutropenie ? AR nebo AD dědičnost nebo sporadický výskyt, zkrácený život neutrofilů (6-7 h) ? Cyklus asi 21 dní (14 – 30 dní), trvání neutropenie 4 – 6 dní (současně monocytóza, eosinofílie) ? Klinické projevy ve fázi neutropenie: stomatitidy, ulcerace v dutině ústní, faryngitídy, lymfadenopatie, teploty, kožní infekce, bolesti v kostech ? Kostní dřen: hypoplázie bílé řady, porucha maturace prekurzorů ? Terapie: G-CSF nebo jiný růstový faktor, protizánětlivá léčba v období infekcí ? V období puberty úprava Shwachmannův syndrom ? Pankreatická insuficience a neutropenie spojená s dysfunkcí kostní dřeně ? Porucha chemotaxe neutrofilů ? Malabsorpce, ekzém, malý vzrůst, zvýšená vnímavost k infekcím ? Kostní dřeň: snížení růstové aktivity (tvorba kolonií a clusterů) ? Terapie: G-CSF, další růstové granulocytární faktory Získané neutropenie ? Izoimunní neutropenie – 3% novorozenců – Transplacentární přenos mateřských protilátek – Neutropenie, monocytóza, eosinofilie – Léčba IVIG, infekce antibiotiky ? Autoimunní neutropenie – Ve stáří 5 – 24 měsíců – Vymizí za 6 měsíců až 4 roky – Léčba: G-CSF, IVIG nebo kortikoidy – Časná manifestace SLE nebo JIA, ANCA protilátky ! Získané neutropenie ? Léky indukovaná neutropenie – Cytostatika, záření, chromfenikol, sulfonamidy, fenytoin, ampicilin (vysoké dávky, dlouhodobě) ? Neutropenie při stresu novorozenců (septický stav) ? Benigní kongenitální neutropenie – AD dědičnost, sporadický výskyt, v kostní dřeni normální nález – Zvýšená frekvence lehčích infekcí, ve věku 6 měsíců až 3 let, často po virové infekci – Ve školním věku úprava Porucha funkce neutrofilů ? Chronická granulomatózní choroba – X-vázaná (nejčastější) / AR – Abscedující lymfadenitidy, pneumonie, osteomyelitidy – Anémie + hepatosplenomegalie – Porucha nitrobuněčného zabíjení – Léčba: razantní léčba infekcí antibiotiky, profylaxe infekcí (kotrimoxazol), IFN?, transplantace kostní dřeně, genová terapie ! Porucha funkce neutrofilů ? LAD syndrom (I – II – III) – Porucha adhezivity, chybí receptory (CD18, CD15s, ?) nebo nitrobuněčné molekuly – Omfalitida, abscesy, pneumonie, otitidy, gingivitidy, leukocytóza – Léčba: atb, transplantace kostní dřeně ? Chediakův-Higashiho syndrom – Velká granula v cytoplasmě leukocytů, AR dědičnost – Rekurentní pyogenní infekce, parciální okulokutánní albinizmus, progresívní neuropatie – Léčba: antibiotika, transplantace kostní dřeně Protilátkové deficience ? Primární x sekundární ? Primární – způsobeny poruchou B, ale i T-lymfocytů, nezralost ? Sekundární – polékové (kortikoidy), ztráty (GIT), CVID (?) ? Kompletní chybění – agamaglobulinémie ? Částečné chybění – hypogamaglobulinémie Tranzientní hypogamaglobulinémie v dětském věku ? = snížení hladiny IgG pod hranici normy pro daný věk ? Zvýšená nemocnost většinou respiračními infekcemi nebo náhodný nález ? Asymptomatická (bez zvýšené nemocnosti) – pouze sledování / substituce při hrubém poklesu ? Symptomatická – substituční léčba IVIG Tranzientní hypogamaglobulinémie v dětském věku Tranzientní hypogamaglobulinémie v dětském věku ? Etiologie: pomalejší vyzrávání imunity ? ? Vyšetření: celkové IgG, A, M, hladiny podtříd IgG, hladiny specifických protilátek (očkování – tetanus, pertuse, HiB), KO+dif, příp. základní panel buněčné imunity ? Terapie: IVIG 400 mg/kg, SCIG, chemoprofylaxe kotrimoxazolem ? Prognóza: většinou spontánní úprava Deficit podtříd IgG ? IgG 1-4, rozdílné role – IgG1 – proteinové antigeny, IgG2 – polysacharidové antigeny… ? Deficit jedné nebo více podtříd i při normální celkové hladině ? Projevy: např. častá nemocnost opouzdřenými baktériemi (HiB, pneumokok) – IgG2, někdy dáván do souvislosti s alergií, astmatem, nespecifickými střevními záněty… Deficit podtříd IgG ? Etiologie: ?, klonální anergie ? ? Vyšetření: viz výše ? Terapie: bez léčby, očkování polysacharidovými konjugovanými vakcínami, substituce Ig ? Prognóza: dobrá, většinou spontánní úprava Agamaglobulinémie ? Primární porucha B-lymfocytů ? Součást obrazu SCID ? B-lymfocyty: BTK (XLA – Brutonova nemoc), CD79a (IgH), BLNK, Ig?, ?14.4 (surrogate light chain) ? blok ve vývoji B-lymfocytů ? Agamaglogbulinémie/hypogamaglobulinémie („leaky“ fenotyp) Agamaglobulinémie ? Vyšetření: KO+dif, Ig, buněčná imunita – rozšířený panel, stimulace, autoprotilátky, kostní dřeň, aktivita BTK, genetické vyšetření ? Léčba: substituce Ig – IVIG, SCIG tak, aby hladina IgG neklesala pod 5 g/l, lépe okolo 7 g/l, transplantace kostní dřeně s mírným preconditioningem ? chiméra T/B lymfo ?, genová terapie zatím ne ? Cave: „sterilní“ artritidy – Chlamydie, echovirové encefalitidy, bronchiektázie ? Prognóza: většinou dobrá kvalita života při substituci Hyper-IgM syndrom ? Hypogamaglobulinémie G s normální/zvýšenou hladinou IgM ? Porucha na úrovni T nebo B lymfocytů – skupina chorob s geneticky definovaným podkladem poruch v signalizační cestě CD40L – CD40 – class switch rekombinace + somatická hypermutace (se zapojením molekul jako AID, UNG) Hyper-IgM syndrom ? Při poruše T-lymfocytů (CD40L deficience) také zvýšená citlivost k mykobakteriálním infekcím ‹ CD40L zapojena také do stimulace makrofágů a IL-12 – INF? cesty ? U některých typů obrovská germinální centra v mízních uzlinách ? U některých typů zvýšená frekvence autoimunit ? Vyšetření: KO+dif, třídy a podtřídy protilátek, specifické protilátky, rozšířený panel buněčné imunity, stimulace, burst test, genetická vyšetření Hyper-IgM syndrom ? Léčba: substituce Ig IVIG/SCIG, chemoprofylaxe, transplantace kostní dřeně při nezvladatelném průběhu, genová terapie zatím neúspěšná ? Prognóza: většinou dobrá kvalita života při substituci CVID ? Common variable immune deficiency = běžný variabilní imundeficit ? = deficit jedné nebo více tříd imunoglobulínů při vyloučení ostatních možných příčin ? Diagnóza per exclusionem ? Vrozená x získaná porucha, primárně T x B lymfo ? CVID ? Skupina chorob se stejnou manifestací, ze které s epostupně oddělují nově geneticky definované podjednotky (př. ICOS deficience – Grimbacher et al., Blood 2003) ? Zvýšené riziko autoimunitních chorob ? Nová klasifikace podle Warnatze (Blood 2002) – podle počtu přesmyknutých paměťových B-lymfocytů (CD19+CD27+IgM-IgD-) CVID ? Vyšetření: KO+dif, rozšířený panel buněčné imunity včetně stimulací a burst testu, třídy a podtřídy protilátek, specifické protilátky, autoimunity ANA, ENA, anti-dsDNA, orgánové protilátky, kostní dřeň při podezřelých abnormalitách, genetická vyšetření – ICOS, poruchy B-lymfocytů s leaky fenotypem (IgH, CD79a, ), ICOS CVID ? Léčba: substituce Ig IVIG/SCIG podle hladin, chemoprofylaxe podle funkčních testů, někdy kortikoidy při závažných autoimunitních projevech a tvorbě granulomů, transplantace kostní dřeně při nezvladatelném průběhu ? Prognóza: přes kvalitní substituci často horší kvalita života, autoimunní nemoci DiGeorgeův syndrom ? Porucha funkce a variabilita počtu T-lymfocytů od normy do praktického chybění ? Spojení s poruchami příštítných tělísek a srdečními vadami, typická facies ? Genetický základ na 22q11, samotná porucha způsobena defektním zpracováním RNA ? (Nature 2004 – RNA microprocessor) DiGeorgeův syndrom ? Vyšetření: KO+dif, rozšířený panel buněčné imunity, stimulace, UZ krku (thymus) a srdce, základní třídy Ig, specifické protilátky ? Léčba: řešení srdeční vady, substituce Ig IVIG/SCIG podle hladin, chemoprofylaxe, transplantace kostní dřeně nebo thymu ? Prognóza: podle závažnosti srdeční vady a hloubky snížení počtu T-lymfocytů Wiskott-Aldrichův syndrom ? Mutace genu pro WASP – protein nezbytný k tvorbě aktinového cytoskeletu (review Blood 2004) vede k poruše funkce T-lymfocytů, makrofágů a trombocytů (malé destičky !) ? Vyšetření: KO+dif (objem destiček !) základní/rozšířený panel buněčné imunity, hladiny tříd protilátek, kostní dřeň Wiskott-Aldrichův syndrom ? Léčba: chemoprofylaxe, substituce Ig podle hladin, transplantace kostní dřeně při závažných krváceních ? Prognóza: nejistá – ohrožení infekcemi i krvácením SCID ? = severe combined immune deficiency, těžká kombinovaná imunodeficience ? Chybění a závažná funkční porucha všech/části populace T-lymfocytů, spojená podle typu poruchy s chyběním dalších buněčných populací (B-lymfo, NK buňky) ? I při normálních počtech B-lymfocytů je závažná porucha jejich funkce – chybí spolupráce s T-lymfocyty SCID ? Různé možnosti klasifikace podle typu poruch, nejjednodušší podle buněčných populací ? T-B+ varianty ? T-B- varianty ? Různé typy dědičnosti – X-vázané, AR SCID ? Příznaky (společné pro celou skupinu): ? Neobvyklé nebo oportunní infekce – Nitrobuněčné baktérie – Mycobacterium spp. (vč. BCG), Listeria, Salmonella spp. – Viry – Kvasinky a plísně – Candida spp., Aspergillus fumigatus, Cryptococcus neoformans – Paraziti – Pneumocystis carinii, Isospora belli, Microsporidium spp. ? Slabost / hubnutí / neprospívání – Chronický průjem/malabsorpce, dermatitida, soor SCID ? Vyšetření: KO+dif, hladiny tříd protilátek, rozšířený panel buněčné imunity, dále podle výsledků – stimulace, burst test, kostní dřeň, genetická vyšetření, HLA typizace ? Léčba: agresivní antimikrobní a antifungální léčba, pokrytí Pneumocystové infekce, transplantace kostní dřeně, PEG-ADA, genová terapie ? Prognóza: závažná, bez transplantace většinou infaustní SCID T-B+ ? X-vázaná SCID – Porucha společného ? řetězce (common ? chain) – Postihuje receptor pro IL-2, IL-4, IL-7, IL-9, IL-15 a IL-21 – T-B+NK- SCID – růstové faktory pro T-ly i NK-bb – Genová terapie (Paříž, Londýn, USA) ? AR-SCID – JAK-3 deficience – T-B+NK- SCID ? AR-SCID – IL-7 deficience –růstový faktor T-lymfocytů – T-B+NK+ SCID SCID T-B+ ? AR-SCID – selektivní CD8 deficience – ZAP-70 deficience ? AR-SCID – MHC II deficience – Chybění RFXAP, RFX3, RFXANK, CIITA ? AR-SCID – chybění podjednotky CD3? – Poslední popsaná SCID (Blood 2004) SCID T-B- ? Všechny typy AR ? ADA-SCID, PNP-SCID – Metabolické vady, T-B-NK- SCID – Možnost farmakoterapie a genové terapie u ADA deficience ? Retikulární dysgeneze ? „Nude-mice“ syndrome ? RAG1, 2, Artemis mutace - T-B-NK+ SCID – Omennův syndrom, u Artemis zvýšená radiosenzitivita Odkazy, literatura ? www.emedicine.com/ped/ALLERGY_AND_IMMUNOLOGY.htm ? www.esid.org ? www.bloodjournal.org ? www.clinimmsoc.org/index.html ? www.immunology.org ? Stiehm – Immunologic Disorders in Infants and Children ? Rich – Clinical Immunology ? Krejsek, Kopecký – Klinická imunologie ? Mikrolekce Pařízková - Rozsíval