Dětská nefrologie

Eva Pařízková, Dětská klinika FN HK, Katedra pediatrie LF UK v HK

Okruhy přednášky

· Hemolyticko-uremický syndrom

· Hematurie

· Akutní a glomerulonefritida

· Nefrotický syndrom

· Přehled klasifikace glomerulárních onemocnění

Hemolyticko-uremický syndrom

· Nejčastější příčina akutní renální insuficience u dětí

· Etiologie: multifaktoriální, předcházející infekce GIT kmeny E-coli

n 0 157  H7, vazba na endoteliální buňky, produkce verotoxinu, významné hereditární a konstituční faktory,

n Zdroj infekcí nejčastěji v mléčných výrobcích

· Charakteristika: hemolytická anémie + trombocytopenie + ARI

· Klinické příznaky: u kojenců a batolat, horečka, zvracení a průjem předchází 7-10 dní, nápadná bledost, petechie, nefropatie s renální insuficiencí:  oligurie, slabost, edémy, CNS příznaky: spavost, neklid, křeče; hepatosplenomegalie, subikterus

· Laboratorní příznaky: nízký hemoglobin,  mírně zvýšený bilirubin, schistocyty v krevním nátěru, trombocytopenie, negativní přímý Coombsův test, proteinurie, hematurie, válce, hyperazotémie

· Terapie: léčba renálního selhání, peritonální dialýza u dětí od 3 měsíců do 3 let (60 – 80 % dětí) hemodialýza u předškolních dětí, při extrémní anémii tranfúze ery masy, antiagregancia ? (dipyridamol), antihypertenziva

· Prognóza: lepší u kojenců, závažnější u starších dětí

n po ARI někdy přechod do CHRI

n dříve úmrtí v 25%

Hematurie

· Diferenciální diagnóza: zbarvení moči krví vs. jinými látkami

· Barvy moči:

l Tmavě žlutá:

n koncentrovaná moč

n žlučová  barviva

l Červená:

n krev

n myoglobin

n porfyriny

n řepa, borůvky ….

n uráty

l Tmavě hnědá nebo černá:

n krev

n kyselina hemogentisová

Příčiny hematurie u dětí

· Onemocnění glomerulů

· Infekce (bakterie, viry, tbc)

· Hematologické příčiny: koagulopatie, trombocytopenie, srpkovitá anémie, trombóza renální žíly

· Kameny, hyperkalciurie

· Anatomické abnormality: kongenitální anomálie,        polycystické ledviny, tumory, vaskulární anomálie

· Cvičení (nadměrná fyzická zátěž)

· Léky: heparin, aspirin, sulfonamidy, peniciliny, cyklofosfamid …

· Asymptomatická mikroskopická hematurie: 0,5 – 2% školáků

Glomerulonefritidy (GN)

· Imunologicky podmíněné záněty gromerulů

· GN imunokomplexové – IK zachycené v glomerulární membráně → indukce patologických změn

· GN na podkladě protilátek proti bazální membráně

n Primární  (izolované postižení ledvin)

n Sekundární  (při systémových, cévních, metabolických chorobách)

· Akutní

· Rychle progedující

· Chronické

· Klasifikace podle renální biopsie

n histologický obraz, elektronmikroskopický obraz, imunofluorescence, (typy imunokomplexů s IgG, IgA, IgM)

n terapie

n prognóza

Laboratorní obraz glomerulonefritid

· Poškození glomerulů: hematurie + proteinurie

· Kvantitativní protenurie: selektivní (albumin)

o neselektivní (albumin + globuliny)

· Tubulární proteinurie – bílkoviny nízké molekulární hmotnosti: b₂-mikroglobulin

· Degradační produkty fibrinu v moči

· Dynamika změn GF nebo plazmatické koncentrace kreatininu

· ASLO, C3, C4, CIK, protilátky proti bazální membráně

· IgA zvýšení v séru u 50% glomerulopatií

· Arteriální hypertenze

Akutní glomerulonefritida (AGN)

· Imunokomplexové onemocnění s náhlým začátkem, 10% všech glomerulopatií

· Nejčastější výskyt mezi 5. – 12. rokem

· Chlapci ku děvčatům 2:1

· V etiologii nejčastěji působí streptokoky ze skupiny A (nefritogenní typy 1,2,4,12….), ale i jiné mikroby a viry

· Za 1-2 týdny po respiračním infektu nebo pyodermii

· Nejčastější klinický příznak: makroskopická hematurie

· Další příznaky: edémy u 3/4 dětí a hypertenze u 1/2 dětí, oligurie, proteinurie, snížení glomerulární filtrace, retence tekutin

· Snížení C3 složky komplementu, obvykle se normalizuje v průběhu několika týdnů  (hypokomplementémie přetrvávající více než 6-8 týdnů vede k podezření na mezangiokapilární GN)

· Klinické příznaky: slabost, únava, bolesti v zádech, bolesti hlavy, otoky

· Ústup příznaků do 3 týdnů, proteinurie a edémy rychle ustupují během 5-10 dnů

· Prognóza: 95% úzdrava, 5% RPGN nebo CHGN

· Terapie: klid na lůžku, PNC, dieta s omezením solí a bílkovin při edémech, diuretika při oligurii, antihypertenziva při hypertenzi, hemodialýza při ARI, měřit  příjem a výdej tekutin, TK

· Cave! Hypertenzní krize (porucha vědomí)

· Reziduální mikroskopická hematurie -  někdy déle než rok, nemusí být prognosticky závažná

Rychle progredující GN

l RPGN – rychlé, irrevesibilní postižení glomerulů

l Oligurie nebo anurie, ARI trvající týdny, měsíce, vzácně u dětí

l RPGN s protilátkami proti bazální membráně (někdy Goodpastureův syndrom)

l RPGN s granulálními depozity (IK typ)

l RPGN s ANCA protilátkami

l Klinický obraz:

n akutní nefrotický syndrom

n proteinurie větší než 5g/24 hodin,

n erytocyturie větší než 50x10⁶/24 hodin

n snížení renálních funkcí

l Terapie:

n včas kortikoidy + imunosupresiva

n pulzní terapie metylpredisolonem + cyklofosfamid

n plazmaferéza (CIK – zvýšení)

l Prognóza: vážná

Chronická glomerulonefritida

· Roky trvající, progredující

· Histologický nález → klasifikace

· Močové syndromy – rozsah hematurie a proteinurie

· Zánětlivé změny: difuzní, fokální, segmentální

· Proliferativní – endokapilární

– extrakapilární (závažnější)

· Neproliferativní

· Morfologické dělení

Mezangioproliferativní GN

· Klinicky bezpříznakové + mírná hematurie + mírná proteinurie

· Terapie: symptomatická

· S nefrotickým syndromem: (edémy + proteinurie + hypertenze)

· Terapie: glukokortikoidy + cyklofosfamid

Membranoproliferativní GN

· Zmnožení mezangia + ztluštění bazální membrány

· Lokalizace depozit:

n subendoteliální

n intramembranózní

n subepiteliální

· Močový nález: větší proteinurie + hematurie s nefrotickým syndromem

· Terapie: glukokorikoidy

· Prognóza: nejistá

IgA nefropatie - Bergerova

l Predominance IgA depozit v mezangiu

l Nepřítomnost systémového onemocnění (SLE, anafyaktoidní purpura…)

l primární (Bergerova GN)

l sekundární (u H-S purpury)

l mezangiální proliferace

l 20 – 25% všech CHGN

l IK – nefropatie (po transplantaci znovu)

l Klinické známky:

n muži : ženy = 2 : 1

n epizody velké hematurie a mikroskopické HU v souvislosti s infekty

n renální funkce normální

n proteinurie malá (< 1g / 24 h)

n C3 v séru - normální

l Terapie: podpůrná

l Progrese u 30 % (TK - zvýšení, RI, proteinurie) ® imunosuprese: glukokortikoidy + cyklofosfamid, pulzy methylprednizolonu

Alportův syndrom

· X - vázaný

· Nejčastější hereditární nefritida, progresivní

· Variabilita v klinické manifestaci, histologické povaze

· Histologie: mezangiální proliferace, ztluštění kapilární stěny, progrese glomerulární sklerózy, intersticiální zánět, fibróza

· Klinické znaky: asymptomatická mikroskopická hematurie (event. epizody makroskopické hematurie)

§ + proteinurie  → biopsie

§ + poruchy sluchu, očí

· Terapie: specifická není (RI ve 2./3. deceniu)

Membranózní GN

· Vzácné u dětí jako příčina hematurie x nejčastější příčina nefrotického syndromu dospělých

· primární

· sekundární (spojení s hepatitidou B)

· Histologie: difúzní ztluštění GBM, depozita IgG + C3 na epitelové straně membrány

· IK – nemoc

· Klinické příznaky:

n výrazná neselektivní proteinurie + mírná hematurie

n ve 2. dekádě života

n nefrotický syndrom (proteinurie + mikroskopická hematurie)

n TK normální, C3 normální

· Renální biopsie

· Prognóza: většinou spont. regrese, někdy persistuje proteinurie

· Terapie: restrikce soli + diuretika, event. intermitentně predison

Další GN

· Fokálně segmentální glomeruloskleróza

n neselektivní proteinurie

n průběh závažný

n do 10 let přežívá 50% bez dialýzy

n kortikoidy

· Akutní intersticiální nefritida

n interstic. infiltráty (LY, EO, PMN, PB)

n edém, nekroza tubulů

n příčina: léky, hypersensitivita ?, AB - proti bazální membráně tubulů

n ARI

n renální biopsie

n vysoké dávky kortikoidů

Nefrotický syndrom

· Incidence 2:100 000

· Funkční a strukturální poruchy glomerulárního filtru

· Typy NS:

o Kongenitální

o Primární idiopatický

o Sekundární

Kongenitální NS – finský typ, AR dědičnost

· První dny nebo týdny, event. měsíce po narození:

n otoky, nízká porodní hmotnost, velká placenta

n proteinurie, hematurie

n úmrtí do dvou let života

Primární idiopatický nefrotický syndrom

(Nemoc minimálních změn = minimal change disease)

l Nejčastěji u batolat a v předškolním věku

l Etiopatogeneze nejasná

l Zvýšená propustnost glomerulární membrány, histologicky normální

l Nedostatečná resorpce v tubulech – poškození tubulu

l Proteinurie – albumin, gamaglobulin, IgG

l Hypoproteinémie – snížení albuminu zvýšení alfa2 a beta globulínů

l Hyperlipidémie – hypercholesterolémie

l Hypoproteinemické edémy, tubulární reabsorpce Na a H₂0 a zvýšené vylučování aldosteronu

l Klinické příznaky:

n z plného zdraví hypoproteinemické edémy (víčka, skrotum, podbříšek, ascites)

n bledost, anorexie, průjem, erytémy, snížení rezistence proti infekci

l Laboratorní nálezy:

n Moč: bílkovina 3 – 15 g/den, ojediněle ery

n FW: zvýšená, GF a močovina v normě

n Hypercholesterolémie vysoká

l Změny reverzibilní, remise a recidivy po 10 letech

Sekundární nefrotický syndrom

· Příčiny:

n GNF

n systémová onemocnění (SLE, HS purpura, diabetes mellitus, amyloidóza)

n cévní poruchy (trombóza renální žíly, konstriktivní perikarditis)

n infekce – malárie, syfilis

n toxiny a alergeny

n tumor (hemoblastóza)

· Ortostatická proteinurie

· 13 – 15 let   

· Poloha vertikální – proteinurie

· Poloha horizontální – bez proteinurie

· Příčina ?

· Vysoké děti s výraznou bederní lordózou

Nefrotický syndrom – vyšetření a léčba

· Vyšetření nutná při této diagnóze u hospitalizovaného dítěte:

n odběry: FW, KO a diff., biochemie – urea, kreatinin, kys. močová, Na, K,Cl, CaP, cholesterol, ALT, AST, bílkovina, albumin, elektroforéza bílkovin

n indikovaně (podezření na chronickou GN): ASLO, CIK, C3,C4, kvant. Ig, ANF, ANCA protilátky, anti ds DNA protilátky, HBsAg

n moč a sed.

n Hamburgerův sediment 1-2x týdně

n Kvantitativní proteinurie v moči za 24 hod. a selektivita 2x týdně

n KBU 3x

n vyšetření clearence kreatininu

n koncentrační test s Adiuretinem -  po stabilizaci stavu

n UZ břicha (ascites!) a ledvin a moč. cest

· Nutno sledovat: hmotnost 1x denně, obvod břicha 1x denně, otoky, příjem tekutin a diurézu, TK 2-3x denně

· Léčba 1. ataky: Prednison 2 mg/kg/den (max. 80 mg/den) rozděleně ve 3 dávkách 6 týdnů a následně 2 mg/kg/ob den v 1 ranní dávce 6 týdnů

Nefrotický syndrom – vyšetření a léčba

· Pomocná léčba a režimová opatření

· Klid na lůžku po dobu otoků, dále přiměřená fyzická aktivita

n Albumin 1g/kg/dávku v 3-hod. infúzi s následnou infúzi furosemidu 1 – 2 mg/kg/dávku   možno opakovat 2 – 4x denně po dobu 1 – 2 dnů

l Indikace: hypalbuminémie pod 20 g/l, oligurie, velké otoky vč. ascitu a hydrothoraxu

n Furosemid 1-2 mg/kg/dávku p.o. 2x – 4x denně při oligurii, narůstajících edémech

n Při kortikoterapii nutná substituce Kalium chloratum tbl. a Calcium tbl., vitamíny B,C

n Před zahájením kortikoterapie se doporučuje provedení Mantoux II k vyloučení TBC

· Léčba relapsu:

· Prednison 2 mg/kg/den (max. 80 mg/den) ve 3 denních dávkách do vymizení proteinurie, tj. 6x po sobě negativní moč a poté 2 mg/kg/ ob den 6 týdnů

· režimová opatření a pomocná léčba zůstávají stejné

· Indikace k provedení renální biopsie u nefrotického syndromu:

· novorozenci a kojenci – vysoká pravděpodobnost kongenitálního NS

· děti starší 8 let věku při 1. atace NS – pravděpodobnost chronické GN

· kortikorezistentní NS (= není odpověď na léčbu kortikoidy po 8 týdnech léčby)

· NS s častými relapsy (2 a více relapsů během 6 měsíců a relapsy do 2 měsíců od skončení kortikoterapie)

· NS kortikodependentní (relaps při alternativním podávání kortikoidů nebo do 2 týdnů po skončení kortikoterapie)

· pacienti se signifikantními známkami chronické nefritidy – hypertenze,  azotémie, hypokomplementémie, makroskopická hematurie

Klasifikace glomerulárních onemocnění

· Základní glomerulární postižení

· Primární glomerulární onemocnění  (glomerulonefritis

· odpovídající stav)

n Lehké abnormality glomerulů

n Fokální/segmentární poškození (jenom s lehkými abnormalitami glomerulů)

n Difúzní glomerulonefritis

l Membranózní glomerulonefritis (membranózní nefropatie)

l Proliferativní flomerulonefritis

l Mezangiálně proliferativní glomerulonefritis

l Meganziokapilární glomerulonefritis (membranoprolifer. GN typ I a III)

l Choroba opacitních depozit (membarnoprolif. GN typ II)

l Skleróza gromerulů

n Neklasifikované formy glomerulonefritid

· Glomerulonefritis při systémovém onemocnění

n Lupusová nefritis

n Nefritis při Henöch-Schönleinově purpuře (nafylaktoidní purpura)

n Bergerova nefritis (IgA nefropatie)

n Godpastureho syndrom

n Glomerulární postižení při systémových infekcích

n Septikémie

n Infekční endokarditis

n Shunt nefritis (při arteriovenózním zkratu)

n Syfilis

n Parazitární nefropatie

n Nefropatie při malárii

· Glomerulární poškození při vaskulárním onemocnění

n Periarteritis nodosa

n Wegenerova granulomatóza

n Trombotická mikroangiopatie (hemolyticko-uremický

n Syndrom a trombotická trombocytopenická purpura)

n Glomerulární trombóza (intravaskulární koagulace)

n Benigní nefroskleróza

n Maligní neroskleróza

n Skleroderma (systemic sclerosis)

· Glomerulární poškození při metabolických onemocněních

n Diabetická glomeruloskleróza

n Amyloidóza

l Nefropatie při dysproteinémii

l Nefropatie při onemocnění jater

l Nefropatie při srpkovité anémii

l Nefropatie při kongenitální cyanotické srdeční vadě a plicní hypertenzi

· Hereditární nefropatie

n Alportův syndrom

n Benigní rekurentní hematurie

n Syndrom tenké bazální membrány

n Nail-patella syndrom (osteonychodysplazie)

n Kongenitální nefrotický syndrom (finský typ)

n Infantilní nekrotický syndrom (francouzský typ)

l Difúzní mezangiální skleróza)

l Fabryho onemocnění aj.

· Smíšená glomerulární onemocnění

n Nefropatie z toxémie v těhotenství (pre-eklamptická nefropatie)

· Terminální postižení ledvin

· Glomerulární postižení pro transplantaci ledvin