Obor pediatrie

Eva Pařízková, Dětská klinika, Fakultní nemocnice HK

Témata přednášky

· Obor pediatrie

· Family-centered care, Charta práv hospitalizovaných dětí

· Novorozenecká a kojenecká úmrtnost

· Rozdělení dětského věku

· Růst a vývoj dítěte

Obor pediatrie

· Pediatria – z řečtiny:

pais         –      dítě

iatria        –      léčba

· Soustředěná péče o dítě ve zdraví a nemoci, zaměření na sledování růstu a vývoje dítěte.

Pediatrie – preventivní složka

· Skríning vrozených vývojových vad (prenatálně a postnatálně)

· Očkování

· Příprava podmínek pro normální vývoj dítěte

· Sledování fyzického, duševního a citového rozvoje dítěte

· Sledování vlivů sociálních a prostředí

· Úzká spolupráce s rodinou

Pediatrie – léčebná složka

· Diagnóza, racionální vyšetřování dle standardů a bezbolestné

· Léčba dle standardů, doporučených léčebných postupů

· Upřednostnění ambulantní péče před hospitalizací dětí, plány vyšetření a léčby

· „Day care“, „home care“

· Doporučení hospitalizace dítěte s rodiči, ev. s prarodiči

· Dispenzarizace dětí s chronickými a závažnými onemocněními

Pediatrie – urgentní medicína

· Dostupnost péče

· První pomoc, RZS

· JIRP pro novorozence

· JIRP pro kojence a větší děti (ARO)

Pediatrie – rozdělení péče

· Praktický dětský lékař – PLDD + dětská sestra

· Rodinný lékař ?

· Nemocniční lékaři – dětská oddělení okresních a krajských nemocnic

· Krajská –  fakultní dětská pracoviště: špičkové vybavení, zkušené týmy lékařů a sester

· Mezioborová spolupráce

· Spolupráce v rámci regionu, nemocniční dětská oddělení, spolupráce s PLDD

Pediatrie – postgraduální vzdělávání

· Atestace z pediatrie a nadstavbové atestace

· Subspecializace: neonatologie, sociální pediatrie, dorostové lékařství, intenzivní péče, dětská: kardiologie, nefrologie, hematologie, neurologie, gastroenterologie, endokrinologie, revmatologie, alergologie, imunologie, pneumologie, chirurgie, psychologie, psychiatrie, urologie, otorinolaryngologie, infekční onemocnění, stomatologie

Family centered care

· Uznává a respektuje, že rodina má rozhodující význam v životě dítěte

· Podporuje rodinu v její přirozené pečovatelské roli

· Prosazuje zachování rodinného způsobu života

· Zajišťuje spolupráci rodiny

· Zajišťuje poskytnutí zdravotnických služeb pro děti

· Mění přístup zdravotníků od „Řekněte nám Váš problém a my ho vyřešíme“ k tomu „Jakým způsobem Vám můžeme pomoci“

· Uznává, že rodina má konečnou zodpovědnost za dítě

· Uznává, že rozhodnutí o dítěti musí vycházet z rodiny

· Zdravotníci musí citlivě přistupovat k způsobu života rodiny, obzvláště, když se liší od jejich vlastního

· Plánování péče a praxe se přizpůsobuje individuální potřebě rodiny a musí být dostatečně flexibilní

· Informovaný souhlas s vyšetřovacími a léčebnými procedurami

Charta práv hospitalizovaných dětí

· Schválena na I. evropské konferenci o hospitalizovaných dětech v květnu 1988

· Děti mají být přijímány do nemocnice pouze tehdy, jestliže péče, kterou vyžadují, jim nemůže být stejně dobře poskytnuta doma nebo při denní hospitalizaci.

· Děti v nemocnici mají vždy právo mít u sebe své rodiče, nebo jejich zástupce.

· Ubytování by mělo být nabídnuto všem rodičům a ti by měli být podporováni v tom, aby zůstali. Pro rodiče by to nemělo být finanční zátěží a neměli by trpět ztrátou výdělku. Aby se mohli podílet na péči o své dítě, rodiče by měli být trvale informováni o chodu oddělení a měla by být podporována jejich aktivní účast.

· Děti a rodiče mají právo být informováni způsobem odpovídajícím jejich věku a úrovni chápání. Měla by být učiněna opatření ke zmírnění fyzického a emočního stresu.

· Děti i rodiče mají právo na informovanou účast ve všech rozhodnutích týkajících se péče o ně. Každé dítě má být chráněno před zbytečnou léčbou a výzkumem.

· Děti mají být ošetřovány spolu s dětmi, se kterými mají stejné vývojové potřeby a nemají být přijímány na oddělení dospělých. Pro návštěvníky dětských oddělení by neměla platit žádná omezení, pokud se týká věku.

· Děti mají mít veškeré podmínky ke hrám a odpočinku a vyučování vhodnému pro jejich věk a stav a mají být v účelném, nábytkem vybaveném a stimulujícím prostředí, které má být vybaveno v souladu s jejich potřebami.

· O děti má pečovat personál, jehož vzdělání a zkušenosti mu umožňují reagovat na fyzické, emoční a vývojové potřeby dětí a jejich rodin.

· Kontinuita péče by měla být zajišťována týmem pečujícím o děti.

· S dětmi by mělo být zacházeno s taktem a pochopením a jejich soukromí má být vždy respektováno.

Kojenecká úmrtnost (‰)

· = Počet zemřelých kojenců (do jednoho roku věku) na 1 000 živě narozených dětí za rok

· Odráží úroveň péče o dítě ve společnosti

· Od roku 1991 méně než 10 ‰

Kojenecká úmrtnost

Oblast	1998	1998-2002	2003
ČR	5,2	4,4
VČ region	4,9	3,6
HK	4,9

Novorozenecká úmrtnost (‰)

· = Počet zemřelých novorozenců do stáří 28 dnů na 1 000 živě narozených dětí za rok

· Časná novorozenecká úmrtnost novorozenců do stáří 7 dnů na 1000 živě narozených dětí za rok

· Bez vrozených vývojových vad

Novorozenecká úmrtnost (‰)

Oblast	1998	1998-2002	2003
ČR	3,2	2,7	1,99
VČ region	2,7	2,4	1,46
HK	3,5

Dětská úmrtnost

· Počet zemřelých dětí nad 1 rok věku na 100 000 žijících dětí za rok

· Věková skupina: 1-4 roky, 5-9 let, 10-14 let, 15-19 let

· Specifická úmrtnost: počet dětí zemřelých na 1 000 obyvatel v roce 2002:

– 1-4 roky      0,3

– 5-9 let        0,2

– 10-14 let     0,1

– 15-19 let     0,5

Rozdělení dětského věku

· Odpovídá zvláštnostem stádií ve vývoji motorickém, mentálním, citovém a také v typu a průběhu onemocnění, která se v daném období vyskytují

· Novorozenecké období: do 28 dnů – adaptace (vrozené vývojové vady, následky perinatální patologie, pokračování intrauterinních patologických stavů, tendence ke generalizaci infekce)

· Kojenecké období: do 1 roku – intenzivní růst a psychomotorický vývoj (vrozené vývojové vady, infekce, důsledky perinatální asfyxie)

· Batolecí období: 1-3 roky – rozvoj řeči, myšlení, jemné motoriky, osamostatňování dítěte (úrazy, otravy)

· Předškolní věk: 3-6 let – rozvoj abstraktního myšlení, talentu, zařazení do dětského kolektivu

· Časný školní věk: 6-10 let – socializace, rozvoj intelektu

· Pozdější školní věk: 10-15 let – pohlavní diferenciace, puberta

· Dorostový věk: 15 let až do 19. narozenin – psychosociální dozrávání, fyzické dospívání

Hodnocení růstu a vývoje

· Hodnocena je tělesná délka (do 1 r.) resp. výška a hmotnost, doplněné obvodovými charakteristikami (obvod hlavy, obvod hrudníku)

· Index tělesné hmotnosti (body mass index – BMI) – hmotnost (kg)/výška (m2)

· Percentilové grafy pro výšku, hmotnost, BMI, obvod hlavy a obvod hrudníku ve vztahu k věku dítěte. Grafy jsou součástí zdravotního a očkovacího průkazu dítěte a mladistvého. Meze normální variability tělesných charakteristik se pohybují mezi 25. a 75. percentilem.

· Systematické sledování a vyhodnocování tělesných charakteristik v průběhu dětství. Zastavení nebo pokles růstové křivky je varovným signálem !

Růst – tělesná délka…výška

· Průměrná hodnota, standardní odchylka

· Norma + 2 SD…95% hodnot distribuovaných kolem průměru

· 1. rok života           + 25 cm (75cm)

· 2. rok života           + 11 cm

· 3. rok života           + 9 cm

· 4.-12. rok života     + 4 – 6 cm/rok

· Dospívání               + 10 – 12 cm/rok

růstová akcelerace

Růst – tělesná hmotnost

· Novorozenec: 3 000 – 4 000 g

· (fyziologický úbytek – 5-10% porodní hmotnosti, třetí den po narození)

· 1.-6. měsíc života   + 200 g/týden    (150 - 250 g za týden)

· 6.-12. měsíc života  + 100g/týden     (50 – 150 g za týden)

· do 4 měsíců věku kojenec zdvojnásobí porodní hmotnost

· do 12 měsíců věku ztrojnásobí porodní hmotnost

· od 1 roku       přibývá dítě 2 až 3 kg/rok

· od růstové akcelerace: pak 5 i více kg/rok

Růst – obvody hlavy a hrudníku

HLAVA                                               HRUDNÍK

34 cm               novorozenec               32-34 cm

43 cm                5-6 měsíců                 43 cm

46-47 cm           1 rok                         48 cm

51 cm                6 roků                        55 cm

52-53 cm           11 roků

54 cm                14 roků

Růst – dechová frekvence

Novorozenci                40 – 60/min

1 rok                         30 – 35/min

5 let                          25/min

12 let                                20/min

Růst – srdeční frekvence

Novorozenci                        135-140/min

6 měsíců                            130/min

1 rok                                 120/min

2 roky                                110/min

6 roků                                90/min

15 roků                              70/min

Růst – povrch těla

Novorozenec                       0,25 m²

1. rok                                        0,45 m²

2. rok                                        0,50 m²

5. rok                                        0,75 m²

9. rok                                        1,00 m²

Dospělý                             1,73 m²

Psychomotorický vývoj

· Vývoj motoriky u kojence:

§ ve směru kefalokaudálním

§ ve směru proximodistálním

§ ve směru ulnoradiálním (úchop, špetka)

· Vývoj hrubé a jemné motoriky, vývoj sociálního chování a řeči

· Vývoj dítěte v batolecím a předškolním věku, kratikinetické stadium hybnosti (chůze po schodech, stoj na jedné noze), rozvoj jemné motoriky a celková koordinace pohybů

Fyziologický novorozenec

· Porod ve 40. týdnu gestace ± 2 týdny – zralý novorozenec

· 10. – 90. percentil hmotnosti (2500-4000g) – eutrofie

· pod 10. percentil hypotrofie, nad 90. percentil hypertrofie

· Fyziologický pokles hmotnosti v prvých 3 dnech o 5-10% porodní hmotnosti, je dán změnou poměru tekutin v organizmu. Postupně se snižují zásoby tuků a uhlovodanů v závislosti na laktaci matky. Od 3 dne je plochá nebo stoupající hmotnostní křivka.

· Porodní nádor – měkký těstovitý útvar přesahující okraj kostí na vstupující částí hlavičky novorozence, ustupující druhý až třetí den

· Dif. dg. kefalhematom (subperiostální krvácení ohraničené nad jednou lebeční kostí)

· Vernix caseosa – kůže pokrytá mázkem, ochranný bariérový systém, je odstraněn při prvním koupání novorozence, tj. asi za 6 hodin po narození.

· Novorozenecký erytém – trvá 2-3 dny

· Pergamenová kůže u přenášených dětí

· Teplota novorozence – po narození 37,4-37,6 °C rektálně, v prvých hodinách pokles na 36 °C, za 6 hodin po narození ustálení teploty 36,5 °C

· Mekonium – smolka, dehtovitá černá mazlavá hmota, která se obvykle vyprázdní z anu do 12 hodin, někdy do 24 hodin. Neodejde-li smolka do 24 hodin, je třeba hledat vysvětlení (anomálie GITu, mekoniový ileus, megacolon congenitum). Od 3.dne od narození řidčí přechodné stolice hnědo-žluto-zelené barvy. Stolice kojených dětí žlutá (řídká míchaná vajíčka). Úloha lactobacilu bifidu – pH stolice.

· Těhotenská reakce – přechodné zvětšení mléčných žláz novorozence vlivem estrogenů matky, krvácení z genitálu u děvčátek. Mizí do 10 – 14 dní po narození.

· Fyziologická žloutenka až za 24 hodin po narození, způsobena zvýšeným rozpadem erytrocytů, fyziologická polyglobulie. Mizí do 7 – 10 dnů po narození. Bilirubinémie do 205 umol/l (nad tuto hranici hovoříme o hyperbilirubinémii a hledáme příčinu).

· Pupečník – mumifikuje a spontánně odpadá 10.-12. den po narození. Snášen skalpelem či nůžkami 3. den po narození, nejdříve za 48 hodin po narození, je urychleno hojení. Otevřená brána pro infekci, sterilní ošetřování. Zhojení jizvou do 10 dnů.

· Výbavné reflexy: Moroův, úchopový, sací

· Moroův a úchopový mizí po 4 měsíci

· Nižší funkce ledvin: první 3 dny 20-40 ml za 24 hodin,

· snížení specifické hmotnosti moči – 1014 g/l

· Snížení aktivity některých koagulačních faktorů

– Morbus hemorrhagicus neonati

– Přechodný deficit vitamínu K u všech novorozenců

– U 3% novorozenců krvácení do GIT a kůže, vzácně do CNS

– Podávání K vitaminu všem novorozencům: 1 mg bez rozdílu hmotnosti i.m. do 30 minut po narození a v podávání K vitaminu pokračujeme u kojených dětí perorálně 1 kapka za týden, od 2. měsíce do 6 měsíců 1 kapka za měsíc

· Nevyzrálost imunitního systému – tendence ke generalizaci infekce

· Výživa novorozence: přirozená výživa je kojení, prolaktační program, podpora kojení („desatero“ – WHO):

– rooming in

– první přiložení k prsu do půl hodiny po porodu

– kojení dle chuti bez omezení

– nepodávat dokrmy (jen v lékařsky indikovaných případech)

– nepoužívat savičky

Fyziologický novorozenec – Apgarové skóre

Body	0	1	2
Akce srdeční	Není	Pod 100	Nad 100
Dýchací pohyby	Chybí	Slabý křik	Jasný pláč
Barva kůže	Bledá/cyanóza	akrocyanóza	růžová
Svalový tonus	Chabý	Naznačená flexe	Dobrý
Odpověď na podráždění	Není	Naznačená	Grimasa, pláč

1., 5. a 10. minuta, <7 bodů = asfyxie, ≤3 body = těžká asfyxie