prvni otazka | zvolit jiny pripad | Epharnet

70ti letý muž A.K., diabetik, byl přijat na interní oddělení nemocnice pro půl roku trvající bolesti dolních končetin a nehojící se kožní defekt na palci levé dolní končetiny, kterého si všiml asi před měsícem.

OA:
Hlavními subjektivními obtížemi nemocného jsou " křečovité" bolesti v lýtku a plosce levé dolní končetiny po ujití asi 50 metrů, nutící k zastavení, a "nepříjemné noční brnění" plosek obou nohou. Před měsícem si všiml" vředu" na špičce levého palce , ale nevěnoval mu větší pozornost, protože defekt nekrvácel ani nebolel. Nemocný se léčí již 12 let pro diabetes mellitus. Zprvu po dobu 3 let užíval perorální antidiabetika. Před 9ti lety byla provedena první cévní rekonstrukční operace na levé dolní končetině (femoropopliteální žilní by-pass). Před 5ti lety následovala stejná cévní rekonstrukční operace na pravé dolní končetině.Tehdy byla v nemocnici zjištěna také nedostatečná kompensace diabetu, a proto byla perorální antidiabetika nahrazena 2 denními dávkami insulinu. V této terapii nemocný pokračuje až do dnešního dne. Před půl rokem při pobytu na chatě šel po standardním obědě místo obvyklého odpočinku ještě pracovat na zahradu. Dávku inzulínu před obědem neměnil. Během práce na zahradě upadl do bezvědomí a při pádu si zlomil pravou ruku (Collesova fraktura). K vědomí se probral hned poté, co mu přivolaný lékař podal do žíly glukosu.

Objektivně při přijetí:
Výška 164 cm, váha 78 kg. TK 150/90 mmHg,tepová frekvence 76/min, dechová frekvence 16/min, axilární teplota 35,8oC. Interní fyzikální nález kromě níže uvedených nálezů odpovídá normě. Jizvy po cévních rekonstrukčních operacích v tříslech, na vnitřní ploše stehen a bérců oboustranně. Na kůži obou nohou jsou ischemické trofické změny s atrofií postihující i adnexa, vlevo na špičce prvního prstu je povrchový okrouhlý defekt velikosti 1x2 cm, suchý. Prsty pravé nohy jsou v horizontální poloze, bledé, vlevo je první prst červenofialový. Levá noha je chladnější. Pulsace jsou hmatné v obou tříslech, vpravo je slabě hmatná i a. poplitea. A. poplitea vlevo a periferní bércové tepny oboustranně nejsou hmatné. V obou tříslech jsou slyšitelné šelesty.

Výsledky vybraných laboratorních a pomocných vyšetření:
Krev:
FW 25/38, hemoglobin l35 g/l, leukocyty 5.4x109/l, diferenciální rozpočet: segmenty 0.64, lymfocyty 0.31, monocyty 0.05. Urea 8.2 mmol/l, kreatinin 84 umol/l, ALT 0.49 ukat/l, AST 0.55 ukat/l, CRP 1.15 mg/l Celkový cholesterol 5.6 mmol/l, HDL cholesterol 1.12 , triacylglyceroly 1.2 mmol/l. fibrinogen: 3.9 g/l
24-hodinový glykemický profil (mmol/l v kapilární krvi):
nalačno: 10.3
1 hod. po snídani: 14.6
před obědem: 12.9
1 hod. po obědě: 9.5
před večeří: 8.9
1 hod. po večeři: 12.8
v 02 hod. ráno: 11.1
HbA1C: 9.8 %
C peptid: 0.1 nmol/l

Moč:
Kvantitativní glykosurie: 3 gramy/24 hodin ,ketonurie neg.,jinak negativní močový nález.

Kultivace spodiny kožního defektu LDK:
Enterobacter sp. a Streptococcuss agalacticae.

Rtg snímek dolních končetin:
kalcifikace v tepnách neprokázány Arteriografie tepen DK: Vpravo uzávěr by-passu téměř v celém průběhu, a.poplitea s lehkými difusními sklerotickými změnami. Na bérci vlasová stenosa při odstupu a. tibialis anterior, jinak periferie bérce beze změn. Vlevo uzávěr by-passu v celém průběhu, významné zúžení a.poplitea. Výrazné difusní sklerotické změny bércových tepen.

Distální TK (měřen pomocí ultrazvuku s využitím Dopplerova jevu,
výsledek vyjádřen poměrem kotník/paže), vpravo: a. tibialis posterior 0.8, a. tibialis arterior 0.6; vlevo: a. tibialis posterior 0.6, a. tibialis arterior 0.5.

Neurologické vyšetření:
zvýrazněný dermografismus zejména na trupu, ,na obou dolních končetinách L 2-4 ve stopě, areflexie S1-2 oboustranně,vpravo nekonstantně S1-2 lehce výbavný.Oboustranně němá planta, polohocit v normě,vibrační čití symetrické.Taktilní hypestezie ponožkového a rukavičkového typu.